Cookie policy
Questionario PRORISK
QO_PRORISK
Nome
Cognome
Indirizzo di residenza
CAP
CITTA'
Luogo di nascita
data di nascita
Codice fiscale
Codice univoco
Partita IVA
Occupazione
Seleziona
Agente di assicurazione
Agente di Borsa
Agente di Cambio
Agente di commercio senza consegna di prodotti
Agente di commercio con consegna di prodotti orafi e preziosi
Agente di viaggio
Agente immobiliare
Agente marittimo
Agronomo senza partecipazione ad attività agricola o zootecnica
Agronomo
Amministratore
Analista finanziario
Antropologo
Archeologo
Architetto con accesso ai cantieri
Architetto senza accesso ai cantieri
Assistente sociale
Avvocato
Botanico
Chimico di laboratorio con esclusione di esplosivi
Commercialista
Concessionario autoveicoli
Consulente del lavoro
Dentista
Dirigente
Enologo
Erborista
Esattore
Farmacista
Geometra
Geometra con accesso ai cantieri
Ingegnere
Ingegnere con accesso ai cantieri
Magistrato
Medico
Notaio
Odontoiatra
Odontotecnico
Ostetrica
Perito
Promoter finanziario
Psicanalista
Psicologo
PRECEDENTE
SUCCESSIVO
Genere
uomo
donna
Peso
Altezza
Sei fumatore?
HO SMESSO
NON HO MAI FUMATO
SI
Da quanto tempo hai smesso?
Cosa fumi e quanto fumi ogni giorno?
Consumi alcolici?
NO
SI
Che alcolici consumi e quanti ne consumi giornalmente
Quanti viaggi farai nei prossimi 12 mesi, come passeggero su voli di linea?
Quanti km. percorrerai alla guida dei tuoi veicoli a motore?
PRECEDENTE
SUCCESSIVO
Viaggi aerei in qualità diversa da quella di passeggero?
NO
SI
fornire dettagli
Viaggi aerei con voli NON di linea?
NO
SI
Dettagli
Viaggi all'estero per lavoro o per piacere
NO
SI
Dettagli
Pratichi uno o più di questi sport: sport invernali, immercsioni subacquee con respiratore, alpinismo con uso di funi e guide, speleologia, volo a vela o paracadutismo, caccia a cavallo, attività equestre?
NO
SI
Dettagli sport
Guidi motocicli?
NO
SI
Dettagli moto
Svolgi qualsiasi altro sport, occupazione o passatempo che possa costituire aggravamento di rischio?
NO
SI
Dettagli altri
Soffrite di difetto alla vista o all'udito?
NO
SI
Dati udito
Negli ultimi cinque anni hai sofferto di qualsiasi patologia che abbia richiesto visite o trattamenti medici o soffri attualmente di altri sintomi che potrebbero necessitare visite in futuro?
NO
SI
Dati futuri
Negli ultimi cinque anni, quali infortuni ti hanno impedito di attendere alle normali occupazioni per periodo superiori a sette giorni?
Ti è mai stata rifiutata, non rinnovata oppure accettata a condizioni speciali una assicurazione infortuni?
NO
SI
Precedenti
Sei attualmente assicurato per gli infortuni?
No
SI
Compila i dati o allega la polizza
Compilo i dati
Allego la polizza
Morte
€
Invalidità permanente
€
Inabilità temporanea
€
Diaria da ricovero
€
Franchigia
%
Franchigia
gg.
Rimborso spese
€
Costo annuo
€
Caricamento file
Carica il file in formato PDF
Allega un documento di riconoscimento valido
Cerca
Allega la tessera sanitaria
Cerca
Seleziona l'indennità giornaliera
€ 150,00
€ 250,00
Si acconsente il trattamento dei dati del presente modulo esclusivamente per lo scopo cui sono destinati
PRECEDENTE
INVIA I DATI DEL MODULO